Objectius, resultats, gestió, i ja no diguem guanys, costos o pressupostos, conceptes tots ells relacionats amb l’economicisme o amb la introducció de la cultura empresarial a la gestió de la sanitat. Aquells que es refereixen a la “cultura empresarial” normalment la fan equivalent al resultat, i sovint resultat ho equiparen a guany, i clar, guany i salut són conceptes incompatibles.

Un hospital (1) és primer de tot una organització, és a dir, un grup humà compost per especialistes que treballen junts en un projecte comú. A diferència de “societat”, “comunitat” o “família” – els agregats socials tradicionals – una organització està dissenyada a propòsit i no es basa en la naturalesa psicològica de l’home ni en la seva necessitat biològica. La societat, la comunitat, la família són; les organitzacions fan. Fan que els coneixements siguin productius(2). I aquest és un punt de partida cabdal en el raonament que farem. Desprès l’organització pot ser pública (titularitat, finançament i gestió per part d’algun dels nivells territorials de l’Administració Pública) o privada i amb afany de lucre (societat mercantil) o sense afany de lucre (fundació, consorci, mútua, …), però això el que fa és definir qui són els seus propietaris o titulars, com es finança i què volen fer amb el guany que obtinguin, però no canvia allò que és substantiu d’una organització: el projecte comú, el coneixement, el propòsit i per tant el resultat. Un hospital és un projecte comú de diferents i molts professionals, amb coneixement científic aplicat, té un propòsit – proporcionar assistència mèdica i sanitària – i té un resultat – proporcionar-la eficientment, generant recursos pel futur.

La necessitat que les organitzacions aconsegueixin els seus resultats és el que des del segle XVIII ha anat configurant el camp de coneixement que avui anomenem ja Management Sciences (3). La direcció per objectius (DpO) és una de les pràctiques del management i existeixen referències que daten del 1916 (Fayol, Henri. Administration industrielle et générale. Bulletin de la Société de l’Industrie Minérale. 1916); però fou en Peter Drucker qui va introduir el concepte del Management by Objectives l’any 1954 en la seva obra The Practice of Management, i no ho va fer des de la creativitat sinó des de la pràctica i des de l’experiència d’empreses en creixement com eren General Motors i General Electric, la complexitat de les quals anava paral•lela a la seva dimensió i necessitaven alinear els objectius empresarials i els objectius de les diferents unitats. En aquell moment encara no existia el concepte d’estratègia empresarial tal com avui el coneixem – no serà fins a la dècada dels setanta que se’n començarà a parlar -, i aleshores la finalitat de la DpO era coordinar les diferents funcions de l’organització, mitjançant resultats concrets, per tal de satisfer la demanda creixent del mercat, segons les expectatives de venda que existien.

La introducció de la direcció estratègica posarà l’èmfasi en el mercat i s’interessarà per la competència i per l’avantatge competitiu i deixarà en un cert oblit la DpO, la qual serà utilitzada, i normalment mal utilitzada, per la funció de recursos humans a fi i efecte d’impulsar sistemes de retribució variable que incentivin els empleats canviant així el focus del que inicialment es pretenia: objectius per aconseguir els resultats de l’organització i recompensar la seva consecució vs. retribució variable per incentivar els empleats fonamentada en uns objectius que la justifiquin.

És des de finals dels noranta fins ara que s’està tornant amb força cap els resultats per la via del concepte de l’execució – Norton i Kaplan, Bossidy i Charan, Hamel -, és a dir, la integració del concepte de direcció estratègica i de la DpO per tal de assegurar que allò que les organitzacions aspiren a aconseguir efectivament ho aconsegueixin.

Per tant, i tornant unes línies més a munt, l’hospital com a projecte comú, amb coneixement, amb un propòsit i un resultat a aconseguir, sembla lògic que es doti de les eines que el management li proporciona, i la seva major o menor dificultat per fer-ho vindrà determinada per la capacitació – tot es pot aprendre – però sobre tot per la cultura organitzativa, que es pot canviar – amb temps.

En el cas concret dels hospitals de la Xarxa Hospitalària d’Utilització Pública (XHUP) de Catalunya – i d’aquests ja no diguem en els de titularitat pública – no s’acostumen a plantejar estratègies lligades al rendiment, ni a la rendibilitat, ni al creixement pròpies de les organitzacions privades amb afany de lucre – altrament dit empreses – ja que estan en situació típica de monopsoni (4), sent la conseqüència que, aleshores, només en poden tenir tres de possibles, atenen a les estipulacions del client: una estratègia d’eficàcia, és a dir, ser capaç de complir allò que el client demanarà; si ja són eficaços, una estratègia d’eficiència, és a dir, a més a més de complir, aplicar òptimament els recursos i intentar obtenir un guany mínim de reposició; i si ja és eficient, una estratègia d’excel•lència, és a dir, mantenint aquest guany mínim de reposició, aspirar a ser un referent, a poder impartir docència i a invertir en recerca. Per aplicar cadascuna d’aquestes estratègies hem de saber en quin estadi estem, necessitem tenir un bon diagnòstic, ser realistes i començar a definir els diferents objectius estratègics que comporten cadascuna d’elles. Al final, si som ambiciosos, tots voldrem ser excel•lents però com el concepte d’excel•lència evoluciona en el temps, fins i tot els que ara puguin apropar-s’hi tindran reptes, i aquells que n’estan més lluny tindran reptes diferents. Però tot plegat, i això és el més important, serveix per crear un projecte proper als professionals i donar sentit al centre. Si ens és igual treballar que fer feina, no calen DpO’s, ni les carreres professionals, ni les millores salarials per motivar la gent. Les persones volen projectes, saber quin és el sentit d’allò que fan i per quina raó cal fer un esforç quan cal (5).

La DpO només té sentit des d’una perspectiva d’execució estratègica que ens permet conèixer què s’ha d’aconseguir en un termini concret i saber si ha estat així o no i quines conseqüències té de cara als nostres propòsits i al projecte de futur.

Josep Albet

Referent. Papers de la Fundació Unió (Article original pdf)

(1) Agafem l’hospital com a referència de tots coneguda, però el raonament pot ser aplicable a la resta de serveis sanitaris i sociosanitaris.
(2) Drucker, P. (1993): Post-capitalist society. Harper Collins Publishers.
(3) Per aprofundir en l’evolució del management veure:
Wren, D.A. (2005): The History of Manangement Thought (Fifth Edition). John Wiley & Sons.
Nieto, J. (2005): Estructura, estrategia y conocimiento. Una lectura histórica de la Política de Gestión. Tesis doctoral. No editada. Esade.
(4) Un sol client controla els proveïdors en termes de preus i quantitats.
Aquells que busquen altres clients – asseguradores, mútues, particulars, … – i disminuir la dependència d’aquest client únic sí s’estan plantejant aquestes estratègies. Les motivacions per buscar-los o no, són diverses.
(5) Per aconseguir una excel·lència organitzativa sostinguda:
“Senior executives must provide for clear roles within a structure matched to the needs of the business (accountability), articulate a compelling vision of the future (direction), and develop an environment that encourages openness, trust and challenge (culture)”. Leslie, K., Loch, M.A., Schaninger, W. (2006): Managing your organization by the evidence. The McKinsey Quarterly, nº 3.

Bibliografia:

Bossidy, L. Charan, R. (2002): Execution, Crown Business.
Curtright, J.W.; Steven C Stolp-Smith, S.C.; Eric S Edell E.S. (2000): Strategic Performance Management: Development of a Performance Measurement System at The Mayo Clinic. Journal of Healthcare Management; Jan/Feb 2000, 45, 1.
Drucker, P.F. (1954): The practice of Management. Harper Collins Publishers.
Generalitat de Catalunya. Departament de Salut (2005): Acreditació de centres d’atenció hospitalària aguda a Catalunya. Manual Vol. 1 – Estàndards essencials; Manual Vol. II – Estàndards no essencials.
Greenwood, R.G. (1981): Management by objectives: As developed by Peter Drucker, assisted by Harold Smiddy. The Academy of Management Review, pg. 225.
Migliore, R. H.; Gunn, B. J. (1995): Strategic planning/management by objectives. Hospital Topics, Summer 95, Vol. 73 Issue 3.
Mannion, R.; Davies H.T.O.; Marshall, M.N.(2005): Cultural Characteristics of “High” and “Low” Performing Hospitals. Journal of Health Organization and Management Vol. 19 No. 6.
Odiorne, G. (1965): Management by Objectives: A System of Management Leadership. New York. Pitman.
Terés, J. i cols. (2007): La direcció per objectius incentivats. Un dilema deontològic?. Comissió de Deontologia. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Annals de medicina, vol. 90, núm. 1.